“LA CONTENCIÓN ANTE SITUACIONES EN CRISIS ¿PREVENCIÓN O SALVAVIDAS?”

Unai Mayor Sánchez

RESUMEN

Las contenciones son unas medidas coercitivas que se han visto formar parte de unos tratamientos médicos, terapéuticos y en intervención social durante el pasado y se han ido adaptando a las formas de intervención a medida que han ido pasando las décadas. Actualmente dependiendo del estudio analizado y las diferentes fuentes de información consultadas, se encuentran importantes polémicas en relación con la legitimidad del uso de medidas coercitivas, en concreto, las contenciones.

Palabras clave: Violencia, Protección, Prevención, Ética y Contención.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad se pueden encontrar numerosas situaciones en diferentes ámbitos de intervención con personas, donde se menciona de forma habitual o regular la palabra “contención”, acompañada de palabras como “protección”, “prevención” o “riesgo”. Entre los ámbitos donde se emplea, se encuentran el campo de la salud mental, la discapacidad, la educación especial, o centros de menores.
Esta herramienta empleada desde hace siglos en la intervención ha pasado a ser un foco de atención, tomando los términos “violencia” y “ética” como principales pilares del debate en los últimos años.
Según el diccionario de la Real Academia Española, la palabra “contención” se refiere al hecho o efecto de contener o contenerse, entendiendo este verbo por su definición como “reprimir o sujetar el movimiento o impulso de un cuerpo”.
A lo largo de este artículo, se buscará abarcar ciertos focos relevantes desde el trabajo social para poder proporcionar una visión lo más cercana posible a la realidad de lo que engloba y supone el uso de medidas coercitivas, en concreto las contenciones.
La necesidad de tener que controlar ciertas conductas agresivas o impulsivas en situaciones y contextos dentro del trabajo social ha supuesto la práctica de esta herramienta, durante los años se han ido barajando diferentes formas y maneras de emplearlas. Desde el pasado, han ido identificando diferentes problemáticas que rodeaban esta medida de gestión en crisis, refiriendo a la vulneración de Derechos Humanos que se daban al usarse.
Es importante destacar que se hará también un énfasis en los dilemas éticos que se han ido creando. La investigación de estas medidas se sigue mayormente en el ámbito sanitario, pero, pese a que sea empleando por personal médico en estos casos, tiene relevancia para el trabajo social, ya que, condiciona en diversos campos de intervención, como puede ser adicciones, por el uso excesivo de fármacos durante la hospitalización y la dependencia de estos una vez recibida en alta médica, o la normalización del uso de fuerza para controlar ciertos comportamientos que no solo se darán en este ámbito, sino también en el educativo o en el entorno familiar, generando una repercusión en la expectativa de la persona en la forma de ser educada o controlada en ciertos contextos.

ORÍGENES Y JUSTIFICACIONES HISTÓRICAS

Antes de empezar, hemos de contextualizar cronológicamente los orígenes y los fines de la creación de las medidas coercitivas a nivel histórico en España. Y para esto, pasa a formar parte el campo de la salud mental como ámbito principal donde se comenzaría a llevar a cabo estas prácticas en el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX. En este periodo, el uso de las contenciones aparece como una de las herramientas de intervención en los centros de salud mental, entonces llamados “manicomios” donde eran consideradas “locas” las personas con diferentes alteraciones conductuales.
Estas personas en momentos concretos presentaban unas conductas que eran interpretadas como peligrosas para sí mismas o para los/as demás, encontrando una vía de control, en las medidas coercitivas. Un ejemplo de estas son las habitaciones equipadas, camisas de fuerza o bien, correas para “locos”.
Estos elementos pertenecen a contenciones de diversos tipos, de los cuales hablaremos más adelante, estas medidas no se diferenciaban de las empleadas en estos centros para impartir una disciplina o castigo adaptándolas a las normas y comportamiento a seguir dentro de la institución (Martínez, A. 2013).
Durante la segunda mitad del siglo XX, se empezaron a desarrollar diferentes movimientos anti psiquiátricos al darse a conocer los castigos, camuflados como intervenciones que se llevaban a cabo dentro de los diferentes centros de salud mental u hospitales. Debido a estos movimientos y al cuestionamiento acerca del uso de contenciones de manera indiscriminada, mediante herramientas y técnicas que vulneraban los derechos humanos, se intentó controlar y buscar la forma de terminar con ello, pero, aun así, se siguieron dando en numerosos centros.
Tras el paso de los años, fueron tomando cada vez más fuerza las reivindicaciones y las críticas hacia el uso incontrolado de medidas coercitivas en diferentes grupos de intervención, algunos ejemplos de estos grupos son, los centros de menores, la atención a personas dependientes, personas con discapacidad, salud mental o en el ámbito sanitario generalizado.
Gracias a la difusión y la crítica o divulgación de estos métodos en tantos espacios de intervención, se buscó generar un cambio o una adaptación en la legislación, como en las normativas ya vigentes y enfocadas a una mejora de la atención, centrando su foco principal en los derechos humanos y el cuidado de calidad a la persona usuaria en cada uno de los ámbitos de intervención. En cuanto a la contextualización legislativa y jurídica, haremos un breve inciso y referencia más adelante, pero antes, es importante conocer más detalladamente, a qué tipo de contenciones se refiere en este artículo.

TIPOS DE CONTENCIONES

Debido al elevado número de colectivos al que se le aplicaban o se empleaban medidas coercitivas, estas debían adaptarse a las múltiples y muy diferentes características de cada uno de ellos, creándose así numerosas técnicas de contención y con ellas, herramientas para hacer posible su aplicación.
Dependiendo de las fuentes que se empleen y el enfoque que se quiera dar, aparecerán unos tipos de contenciones u otras, pero todas coinciden en tres formas de aplicarlas o diferenciarlas, e incluso en algunas de las fuentes encontradas, hacen referencia al orden que debe emplearse en su aplicación y uso de ellas.
Estos modelos o formas de contención se dividen en tres, en primer lugar, la contención verbal. Esta recoge la atención y la intervención del/de la profesional en una situación de crisis de la persona usuaria mediante la comunicación, tanto verbal, como no verbal. Con esto, se busca un “enfriamiento” además de trasmitir una calma que permita prevenir ataques violentos o que se ponga en riesgo la vida de la persona y de las que le rodean. Es muy importante hacer referencia a la comunicación no verbal ya mencionada, puesto que no solo importa lo que se dice, sino, también el lenguaje corporal que se emplea en la intervención, mediante gestos o expresiones corporales. Es importante comprender la importancia del entorno, ya que facilitará o dificultará la intervención (González R. 2022).
El segundo tipo de contención es el más conocido, además de ser junto con el tercero, los más analizados, estudiados y criticados por diferentes ámbitos. Este es la contención mecánica. Al igual que los tipos de contenciones, depende de con quién y qué estudio se use, encontraremos que este tipo de contención se coloca como última medida para gestionar la situación en crisis o bien, seguido de la contención verbal y previa a la tercera. Esta se encarga de, mediante elementos físicos materiales como muñequeras, tobilleras, cinturones u otros elementos, controlar y limitar el movimiento y las posibles agresiones a terceros/as o intentos autolíticos que pueda llevar a cabo la persona bajo una situación fuera de control.
Una vez empleadas, han de revisarse en el ámbito sanitario cada 15-20 minutos, con un máximo de tiempo de 48 horas, teniendo en cuenta que se irán retirando de forma gradual y por personas cualificadas o conocedoras del uso correcto para no vulnerar el bienestar del paciente (Delgado et al., 2023).
Por último, se encuentra la contención tipo farmacológica, y como su propio nombre indica, se lleva a cabo mediante el uso de fármacos de diferentes tipos para reducir los síntomas que puedan provocar un alto nivel de agitación. Algunas personas tienen un diagnóstico y tratamiento relacionado con comportamientos hetero agresivos, impulsivos o depresivos entre otros, estas tienen fármacos específicos obtenidos previa prescripción médica, comúnmente conocido como “medicina de rescate”. Aunque, el empleo de esta contención no se limita a las personas con tratamiento previo ya que, el uso de antipsicóticos y benzodiacepinas como calmantes ante situaciones de ansiedad y situaciones de crisis es común y eficaz.

DILEMAS ÉTICOS

Tras haber definido de forma general los tres diferentes tipos de contenciones más conocidas, y junto a la contextualización de su empleo se dará pie a la creciente polémica y crítica ética que rodea el uso de esta herramienta, se analizarán brevemente algunos de los conflictos éticos que se han identificado en diversos artículos, relacionándose también con el ámbito legislativo, puesto que, pese a haber diferentes leyes que hagan referencia al empleo de violencia o medidas coercitivas controladas, sigue encontrándose una gran ambigüedad en sus líneas si estas son comparadas (Comité de Bioética de España. 2016).
Como ya se ha mencionado anteriormente, hay diferentes consideraciones o conflictos éticos que rodean el uso de medidas coercitivas, pero en concreto, se hará referencia a tres de ellas, siendo estas enfocadas siempre desde el ámbito del trabajo social, tratándose entonces de promover y asegurar el cuidado y bienestar de la persona en sociedad.
El primer dilema ético encontrado se debe a la violación de Derechos Humanos. (Naciones Unidas, 1948). Entendiéndose que, con el uso de contenciones, se vulneran derechos fundamentales como la dignidad de la persona, ya que estas herramientas pueden considerarse humillantes y degradantes, otro derecho vulnerado es la integridad física, debido a que se conoce la existencia de lesiones ocasionadas por el elevado uso de medidas coercitivas tanto físicas como psicológicas, encontrándose tanto a corto plazo, como a largo plazo.
En el caso del uso de contenciones en la infancia y adolescencia, además de la Declaración Universal de Derechos Humanos, ampara otras leyes dedicadas exclusivamente a este colectivo, como puede ser la “Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del Sistema de Protección a la Infancia y a la Adolescencia”. Donde se condena y descarta todo tipo de violencia hacia un niño, niña o adolescente, en cambio, si que hace referencia en un apartado, a la aplicación de medidas de sujeción mecánica al niño, niña o adolescente, para aclarar que estas, se regirán por los principios de excepcionalidad, necesidad, provisionalidad y prohibición del exceso, aplicándose con la mínima intensidad y por el tiempo estrictamente necesario, llevándose a cabo con el debido respeto a la dignidad, privacidad y derechos del niño, niña o menor (Comité de Bioética de España. 2016).
En conclusión, algunas de las preguntas que se plantean son “¿Las contenciones son consideradas unas herramientas que ejercen o se ven acompañadas por violencia?” “¿Si se hablase de contenciones violentas, la contención verbal se consideraría parte de esa clasificación?” “¿Hay una forma controlada para gestionar situaciones de crisis que conlleven restricciones de movimiento sin que se considere vulnerable la persona o sus derechos?”
El segundo dilema ético por destacar se debe a las consecuencias y la eficacia que supone el empleo de estas medidas a medio-largo plazo recoge diversos planteamientos, pero se tendrán en cuenta dos focos de atención.
En primer lugar, el considerado “Efecto Rebote” normalmente asociado a las contenciones mecánicas, entendiéndose como, la resistencia que muestra una persona a la hora de ser conocedora de que ha de ser contenida, haciendo más grave su situación y estado de descontrol, pero en este caso, el efecto a largo plazo que puede darse es el grado de agitación y descontrol o la forma de este al ser consciente de la posibilidad de poder recibir una medida coercitiva, apareciendo mayores niveles de alerta, vigilancia o disposición a responder a los estímulos de su entorno.
A largo plazo, se ha encontrado identificado un comportamiento contradictorio a lo comentado anteriormente, y este es, la identificación y normalización de el uso de fuerza controlada en situaciones de conflicto, llevándose estas dinámicas a ámbitos académicos o familiares, donde tras una conducta disruptiva se espera e incluso se demanda por la propia persona, esa herramienta para la gestión de la situación.
El segundo foco de atención está relacionado con el excesivo consumo de contención farmacológica, en diversos contextos del ámbito sociosanitario, empezando en plantas de psiquiatría de hospitales, centros de menores tutelados especializados en salud mental y discapacidad intelectual (fármacos empleados tras prescripción médica), o en entornos donde se trabaje la intervención con personas mayores, como residencias, se está observando que se genera cierta dependencia de estos fármacos por las personas usuarias. Se conoce una creciente aparición de casos relacionados con adicciones a fármacos de los que, durante periodos de crisis u hospitalizaciones de las personas, se emplearon para controlar ciertas conductas o estados de ánimo. “¿Tenemos herramientas suficientes para poder afrontar una situación de crisis sin optar por el consumo de psicofármacos como salvavidas?” “¿Se ha normalizado el consumo de medicación como método de gestión de emociones o estados de agitación descontrolados?”

El tercer y último dilema ético a proponer, se debe a las alternativas disponibles o planteadas en casos de uso de medidas coercitivas, y en qué se encuentra mayor dificultad.
Este tercer planteamiento está relacionado con las preguntas propuestas en el segundo dilema ético, ya que, se ha visto, que el nivel de estrés del personal encargado de la intervención se encuentra indirectamente relacionado con el fácil acceso y empleo de las medidas coercitivas como método para sobrevivir a una situación descontrolada sin personal suficiente para tener que afrontarla (Bohorquez, et al., 2010).
Se ha recogido que, el uso de estas medidas genera controversia, pero se acepta como inevitable ante la falta de personal cualificado contemplado en los convenios correspondientes a cada recurso o contexto de intervención social directa, unido con el énfasis en la farmacología como primeras opciones ante la búsqueda de alternativas terapéuticas menos invasivas (Conselleria de Bienestar Social, 2009).
Se dan situaciones en las que el personal contratado para la intervención social, como pueden ser trabajadores sociales y trabajadoras sociales, no siempre tienen los conocimientos específicos para llevar a cabo esa medida tan “inevitable” que se comprende en los diversos campos de intervención. Llevándose entonces, acciones mal coordinadas y más denigrantes.
“¿Si hubiera más personal cualificado durante la intervención, se evitaría el uso de medidas coercitivas?” “Un niño, niña o adolescente al que a sus padres se les ha retirado la custodia por abusos físicos y pasa a ser tutelado por el estado, ¿Cómo recibe el uso de medidas coercitivas en el momento que tiene un comportamiento agresivo? ¿Afecta a su forma de recibir a la figura que debería representar un espacio seguro en la intervención?”
Desde el trabajo social, con el fin de proporcionar y mantener un estado de bienestar, hay diversas formas y reflexiones que pueden reducir las situaciones en crisis o bien, proporcionar otros mecanismos de intervención para afrontar estas situaciones, algunas de ellas se han visto reflejadas en los dilemas éticos mencionados anteriormente.
Para concluir, se centrará en varias estrategias o planteamientos para tener en cuenta que podrían favorecer la calidad de la intervención con la persona, y la prevención y disminución del uso de medidas coercitivas (Molina, J., 2019).
En primer lugar, encontramos la importancia de la evaluación individualizada, donde es crucial considerar todos los aspectos que rodean a esta persona, pudiendo así, preparar unos programas de intervención individuales que contemplen las situaciones en crisis que pueden darse junto con esta persona, y juntos, buscar qué herramientas podrían ser útiles para mantener bajo control dichas situaciones.
Además de la individualización de la atención, es importante tener en cuenta el espacio donde se llevará a cabo esta intervención, de forma que, se puedan buscar entornos terapéuticos que favorezcan la comunicación e interacción con las personas, además de analizar si estos entornos, en situaciones de crisis, son favorables para la gestión de esta.
Un ejemplo donde el entorno condiciona la interacción y la conducta de la persona podría ser en el contexto de intervenir con personas con TEA (Trastorno del Espectro Autista) a los que el elevado volumen de los estímulos auditivos les puede llegar a crear un estado de agitación y ansiedad, pudiendo derivar en un intento autolítico o agresión a terceros, siento una situación en la que las contenciones pasarían a contemplarse como herramienta de gestión. Analizando estos espacios, podremos evitar algunas situaciones como la mencionada previamente.
Por último, y considerando la importancia del entorno que rodea a la persona, hemos de tener en cuenta, por lo tanto, la presencia de la familia y la participación en el programa de intervención. A la hora de intervenir, es crucial, como se ha dicho al inicio de este apartado, involucrar a la persona con la que se va a intervenir, pero, además, se ha de tener en cuenta su círculo más cercano. De esta forma, conoceremos diferentes dinámicas que se pueden dar fuera y dentro del espacio de intervención, pudiéndonos acercar a la realidad que vive la persona y diferentes dinámicas en su vida diaria, creando así una idea de qué herramientas se pueden proporcionar tanto a la persona, como a la familia.

CONCLUSIÓN

El empleo de contenciones ha sido objeto de intenso debate en las últimas décadas. Aunque originalmente se justificaron como necesarias para proteger la seguridad de pacientes y personal, su uso excesivo ha generado crecientes inquietudes éticas y legales.
Este artículo recoge de forma breve, los orígenes históricos de las contenciones, además de, su evolución y las diversas maneras en que se han implementado a lo largo del tiempo. Se ha demostrado que estas prácticas han pasado de ser métodos punitivos y crueles a enfoques más centrados en los derechos humanos y el respeto por la dignidad. Sin embargo, pese a los avances, siguen dándose situaciones que dejan desafíos que afrontar.
Las investigaciones han recogido que estas prácticas pueden afectar negativamente, tanto la salud física como mental de las personas. Ante este panorama, es fundamental reconsiderar las medidas coercitivas actuales y priorizar alternativas más humanitarias y efectivas.
La personalización de la atención, la creación de entornos seguros y terapéuticos, y la integración de las familias son algunos de los elementos clave para disminuir el uso de contenciones en la intervención social.
En conclusión, las contenciones representan un desafío complejo que exige una reflexión profunda y un cambio de paradigma. Es necesario promover enfoques basados en los derechos humanos, que prioricen la dignidad y el bienestar de las personas, al tiempo que se desarrollan herramientas que aborden los motivos de las situaciones en crisis.
Las investigaciones futuras deberían enfocarse en crear y evaluar estrategias no coercitivas, además de, capacitar a los/as profesionales para ofrecer una atención de calidad que respete los derechos fundamentales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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• Comité de Bioética de España. (2016). Informe sobre consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. Comunidad de Madrid. https://www.comunidad.madrid/hospital/principeasturias/sites/principeasturias/files/2019-07/informe_cbe.pdf

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• Molina, J. (2019). Métodos alternativos las contenciones físicas y al uso abusivo de los psicofármacos [Diapositivas PowerPoint]. Asociació Familiars Alzheimer Maresme.

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